Studio sperimentale sulla ricostruzione del Crociato Anterio

STUDIO SPERIMENTALE:TECARTERAPIA.
CONFRONTO TRA DUE SERIE CONTINUE DI GIOVANI SPORTIVI
SOTTOPOSTI A RICOSTRUZIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE.

Indice
1- Introduzione
1.1 Anatomia funzionale del ginocchio…………………….……………………pag. 2
1.2 Biomeccanica del legamento crociato anteriore..…………………….pag.16
1.3 Trattamento chirurgico del legamento crociato anteriore……….pag.20
1.4 Terapia riabilitativa……………………………………………………………….…pag.24
1.5 Tecarterapia…………………………………….…………………………….………..pag.30
2- Scopo della tesi……………………….…………………………………………………pag.44
3- Materiali………………………..………………………………………………………….pag.45
4- Metodi……………………………..……………………………………………………….pag.52
5- Risultati……………………………..……………………………………………………..pag.63
6- Discussione……………………….………………………………………………………pag.74
7- Conclusione………………………………………………………………………………pag.79
8-Bibliografia…………………………………………………………………………………pag.82

1-Introduzione
1.1 Anatomia funzionale del ginocchio
Il ginocchio è l’articolazione intermedia dell’arto inferiore, la più complessa tra le articolazioni sinoviali presenti nel corpo umano. 
La funzione meccanica del ginocchio è di consentire il movimento dei segmenti ossei sotto carichi funzionali durante la deambulazione, nella corsa, nella salita e discesa delle scale, e di modulare la trasmissione dei diversi carichi.
L’articolazione deve essere valutata attraverso la descrizione delle parti strutturali che la compongono, ovvero: strutture portanti (capi ossei), strutture di fissazione (capsula e legamenti), strutture di trasferimento (menischi), strutture stabilizzatrici cinetiche (muscoli) e strutture di controllo (propriocettori).

Strutture portanti
Il ginocchio è un’enartrosi di tipo trocleare composta da tre articolazioni: due vere (tibiofemorale e tibioperoneale) e una funzionale (femororotulea).
Le superfici articolari del ginocchio, sono date da porzioni articolari convesse dei due condili femorali, superfici quasi piane dei condili tibiali e faccette rotulee posteriori.
L’estremità distale del femore termina in due condili arrotondati e voluminosi, detti condilo mediale e condilo laterale, che posteriormente formano due sporgenze convesse e allungate.
Al centro dei condili vi è una superficie concava, simile ad una puleggia, in cui possiamo riconoscere la troclea femorale anteriormente e la  fossa intercondiloidea posteriormente.
Analizzando il profilo dei condili si evidenzia un raggio di curvatura non costante, ma che aumenta dal dietro in avanti dando forma ad una spirale. 
Sulle superfici mediale del condilo interno e laterale del condilo esterno si notano due salienze, dette rispettivamente epicondilo mediale ed epicondilo laterale, dove trovano inserzione alcune strutture muscolari e legamentose.
In corrispondenza dei condili, all’estremità prossimale della tibia, si sviluppano due superfici che, insieme ai menischi, si adattano alle estremità femorali; si tratta dei piatti tibiali interno ed esterno, detti anche glena interna e glena esterna.
Mentre il condilo femorale interno è discretamente stabile sulla glena, quello esterno si trova in equilibrio instabile rispetto alla glena e deve la sua stabilità unicamente all’integrità del legamento crociato anteriore.
I menischi servono a sopperire gli squilibri e a ripristinare la discordanza esistente tra i condili e le glene corrispondenti.
Anteriormente a livello dell’articolazione tra femore e tibia, fissata a quest’ultima attraverso il tendine rotuleo, si trova la rotula o patella, che durante la flessoestensione scivola nello spazio formato dalla troclea femorale e dalla superficie intercondiloidea, consentendo così ai muscoli estensori di trasmettere la propria azione alla gamba.
Sul bordo superiore della rotula si inserisce il tendine del muscolo quadricipite.

Strutture di fissazione 
Le strutture di fissazione sono rappresentate dalla capsula articolare e dall’apparato estensore rotuleo.
La capsula articolare è una guaina fibrosa che avvolge il ginocchio, contiene il liquido sinoviale e svolge anche una funzione stabilizzatrice, grazie ai suoi ispessimenti legamentosi, i legamenti capsulari. 
Ricoperta al suo interno dalla membrana sinoviale, risulta essere molto lassa anteriormente per permettere una maggior ampiezza di movimento in flessione e, di conseguenza, in estensione forma delle pieghe al di sopra e ai lati della rotula.
L’apparato estensore rotuleo è formato essenzialmente dal tendine del quadricipite, dal legamento rotuleo (tendine patellare) e dalla rotula su cui si inseriscono i due precedenti elementi.
La rotula (46 x 36mm) (1) si inserisce in alto nel tendine del quadricipite e in basso si inserisce attraverso il tendine rotuleo sulla tuberosità tibiale, consentendo così una migliore contenzione dei capi ossei e la stabilizzazione dell’articolazione del ginocchio. 
Durante la flessione ed estensione, la rotula ha la fondamentale funzione di proteggere il tendine del quadricipite, che è sottoposto a notevoli sollecitazioni.
La rotula è vincolata ai condili femorali attraverso il legamento adiposo e i legamenti alari; ai menischi attraverso le ali meniscorotulee; non è stabile lateralmente ed è quindi provvista di strutture che le permettono di avere una maggiore stabilità laterale. 
I legamenti popliteo arcuato e obliquo sono elementi fibrosi che rinforzano posteriormente la capsula articolare.
In tal modo insieme ai legamenti collaterali e ai crociati permettono la stazione eretta anche senza l’intervento stabilizzatore del quadricipite (2).
I legamenti collaterali mediale e laterale rinforzano la capsula articolare, assicurando principalmente la stabilità esterna del ginocchio durante l’estensione.
Il legamento collaterale mediale si inserisce sulla tuberosità dell’epicondilo mediale del femore e sulla faccia superiore della tibia dietro alla zona di inserzione dei muscoli della zampa d’oca; la sua direzione è obliqua in basso e in avanti. Questo legamento è distinto in un fascio superficiale anteriore ed in uno profondo posteriore (3).
Il legamento collaterale laterale si estende, invece, dalla faccia esterna dell’epicondilo laterale del femore alla parte anteriore della testa del perone, rimanendo distinto dalla capsula lungo tutto il suo decorso; la sua direzione è obliqua in dietro e in basso.
La funzione è quella di stabilizzare lateralmente il ginocchio, impedendone il basculamento. In tal modo svolge anche un ruolo
fondamentale nella stabilità rotatoria del ginocchio.
I legamenti crociati anteriore e posteriore si incrociano al centro dell’articolazione a livello della fossa intercondiloidea; essi sono esterni alla capsula articolare.
Il legamento crociato posteriore è fissato alla parte posteriore della superficie laterale del condilo femorale mediale e, al pari del legamento crociato anteriore, questa sua inserzione prossimale si configura come un arco di cerchio.
Nel suo decorso ha una direzione orizzontale; il confine superiore dell’inserzione è rettilineo, mentre quello inferiore è convesso. 
Il legamento crociato posteriore ha una lunghezza media di 13 mm, è più ristretto nella sua porzione media, aprendosi a ventaglio con una estensione maggiore superiormente che inferiormente.
Le fibre che costituiscono il legamento si inseriscono con una direzione lateromediale sulla tibia e con una direzione anteroposteriore sul femore. 
L’inserzione tibiale ha luogo in un avvallamento situato posteriormente alla superficie superiore intrarticolare della tibia e si estende per alcuni millimetri sull’adiacente superficie posteriore dell’osso. Poco al di sopra della sua inserzione tibiale, si diparte un piccolo fascio che si fonde con il corno posteriore del menisco laterale.
Il pivot centrale della biomeccanica dell’articolazione del ginocchio è il legamento crociato anteriore (LCA) (4).
Il legamento crociato anteriore prende origine dalla superficie posterolaterale del condilo mediale del femore, in prossimità della superficie articolare, in un’area di forma ellittico-ovalare del diametro di 14-16 mm.
Esso va poi a terminare nella fossa anterolaterale della spina intercondiloidea con una base di impianto di 17 mm di lunghezza e 11 mm di larghezza, posta tra l’inserzione del menisco mediale in avanti e quella del menisco laterale in dietro. Le basi di impianto sono più larghe a livello della parte mediale, determinando nel decorso obliquo del legamento, in senso
anteromediale, un tipico aspetto spiraliforme. 
La lunghezza osso-osso del legamento crociato anteriore è variabile da 31 a 39 mm (5) ed il calibro medio è di 11 mm.
Il rapido cambiamento dal tessuto legamentoso flessibile a quello rigido dell’osso è mediato da una zona di transizione di fibrocartilagine mineralizzata: ecco perché la giunzione ossea non sembra contribuire alla vascolarizzazione del legamento.
Questa modifica della macrostruttura, dal legamento all’osso, consente un graduale cambiamento della rigidità ed evita tensioni concentrate al sito di inserzione.
Il legamento è costituito da fibre collagene organizzate elicoidalmente (6,7); nel legamento sono contenute anche elastina e reticolina, che consentono una certa resistenza alle forze di allungamento (8). 
I vasi sinoviali si ramificano a formare una rete mirabile di vasi perilegamentosi che avvolgono l’intero legamento.
Questi vasi danno origine ad un sistema di branche di connessione più  piccole che penetrano trasversalmente nel legamento e si anastomizzano con una rete di vasi endolegamentosi.
Il legamento crociato anteriore è vascolarizzato da branche dell’arteria genicolata media che decorrono nel tessuto connettivo lasso e nella membrana sinoviale, irrorando soprattutto le porzioni prossimali e distali.
Il legamento crociato posteriore possiede una ricchissima vascolarizzazione, grazie soprattutto a due rami dell’arteria articolare media (ramo dell’arteria poplitea), che danno luogo ad una doppia rete, una femorale e una tibiale.
L’innervazione è costituita da terminazioni nervose di tipo afferente, i propriocettori.
Le terminazioni libere sono le più numerose e variamente distribuite lungo l’asse del legamento (9). Secondo alcuni autori (9,10), il maggior contenuto è a livello del terzo prossimale, mentre secondo altri (11), è a livello del terzo distale del legamento crociato anteriore.
La funzione fondamentale dei crociati è quella di mantenere sempre a contatto le superfici articolari durante i movimenti a cerniera e di evitare gli spostamenti anteroposteriori delle superfici articolari, soprattutto nella posizione più instabile di flessione.

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